作者：陆录 复旦大学附属华山医院普外科 副主任医师
肝癌是我国常见的恶性肿瘤，以肝细胞癌为主。经过40余年医学发展，尽管在与肝癌的斗争中取得了长足进展，但客观来说肝癌预后仍不容乐观，素有“癌中之王”之称。早期筛查、早诊早治是防治肝癌最重要的第一环，长期检测复发转移更是巩固疗效延长生存所不可或缺。目前肝癌治疗的大体原则是以手术治疗为主的综合治疗，规范化的诊治下肝癌患者已能取得较满意的疗效。
肝癌的筛查与诊断
以往患者多由于肝区疼痛难忍才发现罹患肝癌，就诊时肿瘤多已十分巨大不可手术，或已伴有转移。肝脏作为深部内脏器官，神经分布少，所以等到典型的肝区疼痛出现时才进行就诊往往已至晚期。但通过临床观察肝癌患者仍有些共同但不典型的症状可作早期提示，如：上腹部饱胀感、腹泻、消化不良、嗳气、乏力、体重减轻、口苦虚汗、巩膜小便发黄、齿龈出血、上腹隐痛或触及实质肿块等。肝癌早期症状隐匿，所以建议出现相关不适感受的高危人群定期检查以及早发现肝癌并进行治疗。
何为肝癌的高危人群？我国是乙肝大国，多数肝癌患者是由感染乙肝病毒，患上慢性乙肝，进一步发展到肝硬化，最终罹患肝癌，形成“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲。尽管乙肝患者未必最终都发展成肝癌，肝癌患者也未必都伴有乙肝，但我们仍建议乙肝患者在规范化治疗肝病的同时能够持之以恒地进行肝癌的筛查。此外，长期饮酒致酒精性肝硬化、脂肪肝、自身免疫性肝病，原发性胆汁性肝硬化、血吸虫肝硬化等肝病患者，以及长期食用发霉食物都属于高危人群。
如何进行肝癌的早期筛查与诊断？与一些民众认知不同的是，肝功能并不能作为肝癌的筛查指标；肝脏具有强大的代偿功能，许多进展期肝癌的患者肝功能也可能是正常的。目前开展最广的是甲胎蛋白（AFP）和肝脏彩超检查，多数医院都能开展。一般建议每年做1~2次筛查，如高危因素较多且条件允许可增加筛查频率至3月一次。但要特别指出的是，约40%的肝癌患者不会出现AFP增高，因此AFP阴性并不能排除肝癌的发生；此外肝脏彩超对于判断早期肝癌具有很大程度的主观性，容易漏诊，所以建议认准有经验的肝癌诊治中心进行规律筛查。
肝癌的规律筛查可作为重要的提示线索，但肝癌的诊断仍需要进一步影像学诊断，因此推荐进行CT增强和MRI（核磁共振）增强的检查。肝癌诊断的最终金标准是病理诊断，主要通过穿刺活检和手术获得，但有经验的肝外科医生通过结合患者相关高危因素、临床症状、AFP等肿瘤标志物和典型的影像学检查结果可以做出可靠的肝癌临床诊断以开展后续治疗。
肝癌的手术治疗
临床上许多肝癌患者及家属最关心的问题是“能不能开刀”。事实上，手术切除的确是肝癌，尤其是早期肝癌首选得治疗手段。手术治疗可分为根治性手术和姑息性手术。符合指征的患者应在彻底切除肝癌原发灶的同时保留足够的肝组织。姑息性手术则是通过切除局部或部分病灶，以达到减轻临床症状、延长生存、减少患者痛苦的目的。此外，肝移植作为肝癌的手术治疗方法也取得长足进步，适合肿瘤较小且数目不多，并伴有肝硬化的患者，但要满足无大血管侵犯、淋巴结转移、肝外转移等一系列标准。另一方面，肝移植手术高难度及高风险、移植肝的来源较少以及手术和抗排异治疗的经济负担则是需要医患双方共同考虑的问题。
一个必须直面的问题是肝癌术后的转移复发，许多患者术后会问“为什么开完刀了还会再长肿瘤，是不是没有切干净”。诚然，部分肝癌术后患者新长的肿瘤与第一次切除的肿瘤毫无关系，但更多情况下是由第一次的肿瘤转移而来。一个形象的例子是：肝脏好比土地，肿瘤好比土豆，肝脏手术就如挖出土豆带着泥，但“土豆”本身可能早已播种，在合适的时机下“种子”会发芽生长为“新土豆”，即肝内转移，部分种子可能飘得更远从而形成肺、骨转移。肝脏影像学检查只能判断出“土豆”，但无法看见“种子”。临床上常观察到肿瘤个头很大的患者术后多年无复发，而有的肿瘤很小的患者很早就出现了转移复发。华山医院钦伦秀教授团队就研究发现“土豆播种”的能力与“土豆品种”有关，而不是“土豆大小”有关，提出肝癌的转移复发潜能始于原发瘤的观点，并基于高转移及低转移肝癌所体现的153个不同的基因特征设计推出了转移分子预测模型试剂盒。团队还通过研究有利于种子发芽的“土壤”的特征，继续研制出第二款基于癌旁组织炎症因子的预测模型，帮助患者术后进行转移复发的预测。目前国际上针对寻找看不见摸不着的“种子”的研究进展火热，应用于临床转移复发的检测指日可待。
肝癌转移复发的综合治疗
再次手术对于部分条件允许的肝癌转移复发患者仍能取得较满意的疗效，但更多术后转移复发的患者和初诊即处于进展期且错失手术机会的患者最关心的问题无疑是“还有没有办法”。幸运的是，目前仍有局部治疗、放射治疗、免疫靶向治疗和支持治疗等综合治疗模式可供选择。
局部治疗包括介入和消融治疗。介入治疗即经过股动脉插管将抗癌药物及栓塞剂注入肝癌滋养动脉起到杀死转移灶肿瘤、阻断肿瘤血供的目的，好比在长满新土豆的土地里撒一把农药，顺便把灌溉的局部水渠堵住以遏制甚至杀死新长的土豆。消融治疗则是通过影像学引导穿刺进入肿瘤，利用热能、微波、冰冻、超声聚焦等方式杀死肿瘤，好比用一根烧熟的铁棒插入埋得较深的土豆将其烧毁。目前两者开展广泛。放疗包括质子重离子射线、射波刀等，对肝癌也具有一定疗效。另外一个前沿领域是免疫靶向治疗，通过结合识别肝癌细胞表面的分子从而精准地抑制肿瘤细胞生长而不对正常机体功能产生过多影响。肝癌靶向药物选择较少，目前仅有仑伐替尼、索拉菲尼、瑞戈非尼和多纳非尼被批准临床应用，虽然经济负担较重但已部分进入医保以惠及患者。近期免疫治疗则为肝癌转移复发带来新的曙光，有别于针对肿瘤本身的治疗，旨在调动激活机体自身被抑制的免疫系统重新发挥抗癌作用，暗合我国“扶正以驱邪”之道，在进展的临床试验中已取得不俗疗效。但需要提醒患者的是，目前我国并没有常规开展肝癌的免疫治疗，许多所谓“肝癌免疫细胞疗法”恐难称规范，疗效不确切的同时隐患极大，需仔细判断。另外在口口相传中具有奇效的中草药治疗肝癌并没有确实的大样本科学依据，且常导致肝功能损害，也建议谨慎对待。
针对肝癌治疗的同时也不能忽略原发疾病如肝炎、肝硬化的治疗，事实上，许多治疗肝炎的药物如干扰素α本身也有抗肝癌的额外疗效。此外营养支持、疼痛管理也是肝癌综合治疗的重要组成部分。除了医疗上的努力，我们也建议患保持乐观积极的生活态度，并参加一定程度的运动。肝外科汤钊猷院士发现适度游泳有助于抑制肝癌的转移复发，在部分患者身上体现出很好的效果，简单易行，值得推广。
肝癌并不可怕，也绝非没有办法——高危人群自查症状，定期医院筛查，早诊早治，术后检测转移复发，妥善选择综合治疗，大幅延长生存时间提高生存治疗并非遥不可及。
